Community Wellness Programs Registration

The MWC uses this information to contact you if groups are cancelled suddenly due to weather or other circumstances. / El MWC utiliza esta información para comunicarse con usted si los grupos se cancelan repentinamente debido al clima u otras circunstancias.

Name / Nombre(Required)

First / El primer nombre Last / Appelido

Zip Code / Código postal(Required)

Email / Correo electrónico(Required)

Phone / Teléfono(Required)

Is it okay for MWC staff/ group facilitators text/email you group reminders? / ¿Está bien que el personal del CMM y los facilitadores de grupo envíen recordatorios por mensaje de texto o correo electronico?(Required)

Yes / Si

No / No

Would you like to receive the NAMI and MWC newsletter?(Required)

Yes / Si

No / No

The following information is for funding purposes ONLY. All responses remain anonymous. / La siguiente información es SÓLO para fines de financiación. Todas las respuestas permanecen anónimas.

Age Range / Rango de edad

Current gender identity / Identidad de género actual

Annual Income / Ingreso anual

Household Size / Tamaño del hogar

Housing status / Situación de la vivienda

Ethnicity / Etnicidad

Do you have Cencal? / Tiene Cencal?

Select the group that you are registering for. If you are interested in other groups select that option and a member of our team will reach out with further instructions. / Seleccione el grupo al que se está registrando. Si está interesado en otros grupos, seleccione esa opción y un miembro de nuestro equipo se comunicará con más instrucciones.

Grupo Colibri (Español)